الزيارات التي يجب القيم بها للطبيب خلال الحمل الطبيعي :

إن العدد الأمثل لزيارات رعاية الحامل هو خمس عشرة زيارة أثناء الحمل موزعة على النحو التالي:

زيارة شهرية منذ تشخيص الحمل وحتى الأسبوع 28 من الحمل، ثم زيارة نصف شهرية حتى الأسبوع 36 من الحمل، ثم زيارة أسبوعية في الأسابيع الأربعة الأخيرة من الحمل.. ويجب زيادة زيارات رعاية الحامل في ظهور مضاعفات أثناء الحمل أو في الحمول عالية الخطورة.. ولقد حدد برنامج رعاية الحامل مواعيد زيارات رعاية الحامل موزعة أثناء الحمل كما يلي:

زيارة عن الشك بالحمل، خمس زيارات في الأسابيع 20 - 24 - 28 - 32 - 36 وزيارتين في الأسابيع 38 و 40 من الحمل.. إضافة إلى ذلك فقد حددت زيارة بعد الولادة بستة أسابيع.. ويجب ألا تقل زيارات رعاية الحامل عن ست زيارات اثنتين منهما في الشهر الأخير و إلا قلّت الفائدة المرجوة.

إن توفير خدمات رعاية الحامل بصورة متكاملة يمكن أن يخفض معدل خطر التعرض لوفيات الأمومة 17 مرة ويخفض معدل خطر التعرض لوفيات ما حول الولادة 6 مرات ويخفض معدل المواليد ناقصي الوزن 3 مرات..



برنامج رعاية الحامل بمواعيد زيارات رعاية الحامل والخدمات النظامية الواجب توفيرها :

رقم الزيارة: 1
عمر الحمل بالأسابيع : فور تشخيص الحمل
فحص طبي - قياس الطول - رعاية سنية - فحص الزمرة الدموية - عيار خضاب الدم - فحص بول

رقم الزيارة: 2
عمر الحمل بالأسابيع :20 أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها :فحص طبي - فحص البول - جرعة أولى من لقاح الكزاز لغير الملقحات سابقا أو داعمة إذا لزم للملقحات سابقا

رقم الزيارة:3
عمر الحمل بالأسابيع : 24 أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها: فحص طبي - فحص بول - جرعة ثانية من لقاح الكزاز إذا لزم

رقم الزيارة: 4
عمر الحمل بالأسابيع: 28 أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها: فحص طبي - عيار خضاب الدم

رقم الزيارة:5
عمر الحمل بالأسابيع :32 أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها: فحص طبي - رعاية سنية - فحص بول

رقم الزيارة:6
عمر الحمل بالأسابيع: 36 أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها: فحص طبي - تحديد وضع الجنين

رقم الزيارة :7
38 عمر الحمل بالأسابيع: أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها:فحص طبي - تهيئة الأم للإرضاع الطبيعي

رقم الزيارة :8
عمر الحمل بالأسابيع: 40 أسبوع
الفحوص الواجب إجراؤها :فحص طبي - فحص نسائي عن الخروسات إن لم يكن هناك مضاد استطباب (الخروس هي الحامل للمرة الأولى)

رقم الزيارة:9
عمر الحمل بالأسابيع : بعد الولادة بستة أسابيع
الفحوص الواجب إجراؤها :فحص طبي - تقديم خدمات تنظيم الأسرة
************************************************** *****************************************

ملاحظة:

يشمل الفحص الطبي:

الاستجواب : القصة المرضية، السوابق الولادية، قصة الحمل الحالي

الفحص السريري: التأمل، الوزن، قياس الضغط الشرياني، فحص عام، فحص البطن، إصغاء الجنين منذ الأسبوع 20


مراقبة الحالة الغذائية للام:

يجب قياس وزن الأم في كل زيارة لعيادة رعاية الحوامل ومن ثم تسجيل الوزن على بطاقة الأم الحامل.. وإذا كانت زيادة وزن الأم تقل عن 1 كغ في الأشهر الست الأخيرة من الحمل أو كان وزن الحامل يقل عن 45 كغ عند بداية الحمل فيجب التأكد مما يلي:

- هل الغذاء الذي تتناوله الأم يحوي على كميات مناسبة من البروتينات والشحوم والسكريات والفيتامينات والأملاح المعدني؟..

- هل تتناول الأم كمية من الغذاء اكبر من التي تتناولها وهي غير حامل؟..

- هل تنفذ الأم نصيحة خاطئة بتناول كميات اقل من الغذاء بغية أن يكون جنينها صغير الحجم وبالتالي تكون الولادة أسهل؟..

أما في حال عدم توفر ميزان للحوامل فيمكن تقدير الحالة الغذائية للام بقياس محيط منتصف الذراع فإذا كان يقل عن 20 سم فالأم مصابة بسوء تغذية شديد وإذا كان يتراوح ما بين 20 سم و 23 سم فهي مصابة بسوء تغذية معتدل وإذا كان اكبر من 23 سم فذلك يدل على أن الأم ليست مصابة بسوء تغذية لعوز الوارد من البروتين والحريرات.. وان كان طول الأم يقل عن 145 سم فقد يكون ذلك ناجما عن سوء تغذية أثناء طفولة الأم..

إن إصابة الأم بسوء التغذية قبل أو أثناء الحمل هو من أكثر الأسباب شيوعا لنقص وزن الطفل عند الولادة الذي كثيرا ما يعرّض الطفل المولود إلى مضاعفات طبية خطرة قد تؤدي بحياته إلى الوفاة.

يجب تأمل الأم في كل زيارة والاستفسار عن عوارض فقر الدم حيث يمكن تمييز شحوب الوجه وباطن جفن العينين وباطن الشفة السفلية وراحتي اليدين.. ويجب فحص دم الأم في الزيارة الأولى لها وفي حال عدم إصابتها بفقر الدم (الهيموغلوبين الطبيعي 11غ % أو أكثر) تُعطى الأم مركبات الحديد والفوليك في الزيارة الثانية ثم يُعاد فحص الدم في الزيارة الرابعة للتأكد من جدوى المعالجة الوقائية واتخاذ الإجراءات اللازمة حسب نتيجة الفحص.. ويجب دوما تثقيف الأم إلى أهمية تناول حبوب الحديد والفوليك بصورة منتظمة وفائدة ذلك لصحة الجنين وصحتها، إضافة إلى تناول الأغذية الغنية بالحديد كالكبد والطحال والسبانخ والزبيب.. الخ... و من المهم التذكير أن تناول الأم لحمض الفوليك ينقص من احتمال إصابة الجنين بالقيلة السحائية و هي تشوه هام في العمود الفقري و النخاع الشوكي عند الأطفال.

فقر الدم بعوز الحديد مرض شائع أثناء الحمل لا سيما عند عديدات الولادة وفي الحمل التوأم وفي حال عدم معالجته فيمكن أن يؤثر ذلك على نمو الجنين.. كذلك في حال إصابة الأم بنزف أثناء الحمل أو الولادة فان إصابتها المرافقة بفقر الدم يمكن أن تعرّض حياتها للخطر..

مراقبة نمو الجنين والتأكد من سلامته خلال الحمل :

يجب قياس ارتفاع قعر الرحم في وضعية الاستلقاء على الظهر في كل زيارة للحامل وتسجيل ذلك في بطاقة الحامل فالمسافة بين ارتفاق العانة وقعر الرحم مؤشر جيد لتقدير نمو الجنين بعد مقارنة ذلك بعمر الحمل.. وفي حال ارتفاع قعر الرحم اقل من المتوقع فقد يعود ذلك إلى: نقص تغذية الأم، فقر الدم، إصابة الجنين بالإنتانات داخل الرحم، فترة المباعدة عن الحمل السابق تقل عن سنتين، أو لأن الحمل باكر (عمر الأم يقل عن 18 سنة) أو لأنه متأخر (عمر الأم يزيد عن 35 سنة) أو أن الأم قصيرة (يقل طولها عن 145سم) أو نحيلة (يقل وزنها في بدء الحمل عن 45كغ).

ويجب في هذه الحالات إرشاد الأم إلى زيادة كمية الغذاء الذي تتناوله وتحسين نوعيته وفي حال عدم تحسن الحالة لا بد من استشارة طبية اختصاصية.. وكذلك الأمر في حال وجود سوابق إسقاط أو وفاة وليد باكرة أو ولادة طفل ناقص الوزن (اقل من 2500 غ) فان الحالة تتطلب إحالة لاستشارة طبية اختصاصية.

ويمكن تحري سلامة الجنين بسؤال الأم عن شعورها بحركته وذلك اعتبارا من الأسبوع 16 / 18

ويمكن بعد ذلك عد حركات الجنين خلال النهار التي يجب ألا تقل عن 10 حركات .. وقد تخبر الأم بتوقف حركات الجنين أو ضعفها ونقصها وفي حال استمرار ذلك أكثر من 24 ساعة يجب أن تُحال الأم إلى استشارة طبية اختصاصية.

كما يمكن تحري سلامة الجنين بإصغاء ضربات قلب الجنين ويمكن استعمال مسمع الجنين لهذا الغرض وذلك اعتبارا من الأسبوع 20 من عمر الحمل.

قياس ارتفاع قعر الرحم عن ارتفاق العانة مؤشر جيد لنمو الجنين مقارنة مع عمر الحمل وحركات الجنين منذ الأسبوع 16 / 18 مؤشر جيد لسلامة الجنين ونشاطه..


وقاية الأم من الإصابة بالإنتانات خلال الحمل :

يمكن أن تؤدي مجموعة من الإنتانات إذا أصابت الأم الحامل إلى وفاة الجنين أو إصابته بالتشوهات والعقابيل المزمنة.. واهم هذه الإنتانات هي: داء المصورات القوسية أو التوكسوبلاسموز، الحصبة الألمانية، داء الاندخال الخلوي العرطل بفيروس الـ CMV ، والعقبول البسيط أو الهيربس.. ويضاف إلى ذلك داء فقد المناعة المكتسب (الآيدز)، السيلان البني، الإفرنجي، الملاريا والتهاب الكبد البائي.

ومن أهم الأمراض التي يجب الوقاية منها هو كزاز الوليد الذي يعتبر من الأسباب الهامة لوفيات الطفولة.. لذا يجب الاستفسار دوما عن الحالة التلقيحية للام وإعطائها الجرعات الداعمة من لقاح الكزاز أو إعطائها جرعتين أثناء الحمل في حال عدم تلقيحها بالمصل المضاد للكزاز مسبقا.. وتعطى الجرعتين بفاصل شهر ويُستحسن أن تُعطى الجرعة الثانية قبل أسبوع على الأقل من موعد الولادة المتوقع.

تحري السوابق الطبية والولادية:

إن أهم السوابق الطبية التي يجب تحريها والتي تشكل خطورة على الحامل والجنين هي: أمراض القلب، أمراض الكلية، فرط التوتر الشرياني، والداء السكري.. لذا يجب استجواب الأم وإصغاء القلب وقياس ضغط الدم وفحص البول لتحري البروتين والسكر وفي حال إصابة الأم بإحدى السوابق الطبية المذكورة فلا بد من الإحالة لاستشارة طبية اختصاصية.. أما السوابق الولادية التي يجب الاستجواب عنها فهي: تعدد الحمول، تقارب الحمول، سوابق جراحة قيصرية أو أي جراحة أخرى على الرحم، إسقاط، مجيء معيب، ولادة عسرة، نزف أثناء الحمل أو الولادة، خداج، ولادة سريعة، عقم سابق..


تحري اضطرابات الحمل الحالي:

إن أهم الاضطرابات التي ترفع معدل الخطورة في حال ظهورها أثناء الحمل وتستوجب الإحالة هي: حمل توأم، مجيء معيب، نزوف، مخاض باكر، انبثاق أغشية باكر، وإصابة الأم بفقر الدم الشديد (خضاب دون 9%) .. إضافة إلى ذلك يجب دوما تحري وجود وذمات انطباعية على الكاحلين لا سيما إذا كانت مترافقة بفرط توتر شرياني وزيادة مفاجئة في الوزن والتي قد تكون عوارض باكرة لانسمام الحمل تستوجب الإحالة للمشفى لا سيما في حال كشف البروتين في البول بكميات غير طبيعية.


تحري وضع الجنين:

يجب تحديد وضعية الجنين بفحص البطن وذلك اعتبارا من الأسبوع 36 للحمل وفي حال التأكد من أن وضعية الجنين داخل الرحم غير طبيعية أو الشك بذلك يجب الإحالة لتثبيت التشخيص.. ويتطلب الأمر بعد ذلك متابعة دقيقة للام مع إحالتها للولادة في المشفى وتوعية الأم لضرورة ذلك.



تحديد الأمهات ذوات الحمول عالية الخطورة:

إن الهدف الأساسي لرعاية الحوامل هو الاطمئنان على سير الحمل وتأكيد حصول الأمهات على احتياجاتهن الفيزيولوجية أثناء الحمل من جهة وتحديد الأمهات ذوات الحمول عالية الخطورة اللواتي يتطلبن رعاية صحية اختصاصية.. ويمكن كشف الحمول عالية الخطورة من خلال الاستجواب والفحص السريري وقياس الطول والفحوص المخبرية للدم والبول.. يجب تمييز الأمهات ذوات الحمول عالية الخطورة عن الأمهات ذوات الحمول الطبيعية.. ويجب أن توضع خطة لتدبير حالة كل سيدة ذات حمل عالي الخطورة والاستفادة من خدمات الإحالة والاستشارة الاختصاصية والمتابعة لأن معدل تعرض هؤلاء الأمهات وأجنتهن ومواليدهن لخطر الإصابة بمضاعفات خطيرة قد تؤدي إلى الوفاة هو أعلى بكثير مما هو عليه عند الأمهات ذوات الحمول الطبيعية.. إن كل برنامج لرعاية صحة الأم الحامل يبقى ضعيفا وذو نتائج غير مجدية إذا لم يشمل خدمات الكشف عن الحمول عالية الخطورة وتدبير هذه الحمول بالإجراءات المناسبة وفي الوقت المناسب..



ولقد حُددت قائمة الحمول عالية الخطورة كما هو مبين :



قائمة الحمول عالية الخطورة

العمر
اصغر من 15 سنة - اكبر من 35 سنة

الوزن
اقل من 45 كغ - أكثر من 85 كغ

الطول
اقصر من 145 سم

سوابق طبية
أمراض القلب - أمراض الكلية - فرط التوتر الشرياني - الداء السكري

سوابق ولادية
أكثر من 4 ولادات سابقة - مباعدة عن الولادة السابقة تقل عن سنتين - قيصرية أو جراحة أخرى على الرحم - إسقاط - مجيء معيب - ولادة عسرة - نزوف أثناء الحمل - خداج - ولادة سريعة - عقم سابق

الحمل الحالي
حمل توأم - مجيء معيب - نزوف - مخاض باكر - انبثاق أغشية باكر - فقر دم (خضاب اقل من 9 غ%)

يمكن كشف معظم حالات الحمول عالية الخطورة من خلال إجراءات بسيطة لا تتطلب استخدام تقنيات مكلفة أو معقدة.. ولكي تؤدي خدمات رعاية الحوامل الغرض المنشود منها يجب فرز السيدات ذوات الحمول عالية الخطورة بصورة مبكرة وتوفير خدمات الإحالة والاستشارة الاختصاصية والمتابعة لهذه الحالات.


تمييز علامات الخطورة أثناء الحمل:

يجب أن تكون حالات الحمول عالية الخطورة معروفة من قِبَل جميع العاملين في خدمات رعاية الحوامل، أما علامات الخطورة أثناء الحمل فيجب أن تكون معروفة من قبل جميع الأمهات الحوامل .. وعلامات الخطورة أثناء الحمل هي عوارض قد تكون مؤشرا لمضاعفات خطيرة على صحة الأم والجنين .. لذا يجب أن تراجع الأم الحامل أي جهة طبية فور ظهور هذه العلامات لديها للمعالجة الإسعافية وبدون تأخير..

وعلامات الخطورة أثناء الحمل هي: إقياءات شديدة مستمرة - صداع شديد مستمر - وذمات شديدة غير اعتيادية - تشوش الرؤية - نزوف نسائية - الم أسفل البطن - تسرب السائل الأمينوسي - درجة حرارة تزيد عن 38.5 د. م .

ظهور علامات الخطورة أثناء الحمل تستوجب الإحالة الطارئة للمعالجة الإسعافية..